Заявка на оформление страхового сертификата выезжающих за рубеж для держателей карт Mir Supreme, Mastercard World Elite, Visa Infinite, UnionPay Diamond

Я держатель расчетной банковской карты Банка № *

Фамилия (как в загран. паспорте) *

Имя (как в загран. паспорте) *

Дата рождения *

Серия, номер загранпаспорта (без пробела)

Адрес электронной почты для направления международного страхового сертификата *

Подтверждение адреса электронной почты *

Мобильный телефон *

Введите код *

Дополнительно прошу внести в международный страховой сертификат близких родственников.

К близким родственникам относятся:

супруг/супруга Держателя банковской карты постоянно проживает на территории Российской Федерации, возраст супруги/супруга держателя карты не превышает 75 лет;
дети Держателя банковской карты – ребенок/дети, падчерицы/пасынки, а также усыновленные/удочеренные дети в возрасте от 0 лет до 18 лет, находящиеся на иждивении;

Близкие родственники должны сопровождать Застрахованное Лицо в поездке.

Количество застрахованных по одному сертификату не более пяти человек включая Держателя банковской карты.

Я подтверждаю, что ознакомлен с Условиями использования сервиса «Страхование выезжающих за рубеж» для держателей банковских карт Банка «ВБРР» (АО), Правилами страхования расходов граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, и даю свое согласие на обработку персональных данных. *

Подтверждаю

Защита от автоматического заполнения

Введите символы с картинки*